卡       號

背面後三碼 (檢查碼)

1.有  效  期  限

西元       年      月

2發  卡  銀  行

       銀  行

3.姓          名

4.身 份 證 字 號

5.出  生  日  期

民國      年    月     日

6.聯  絡  地  址

7.電          話

(公)               (宅)   

8.消  費  金  額

新台幣:    拾    萬    仟    佰    拾    元整

8.持 卡 人 簽 名

9.核  准  號  碼

  免填

10.公司名稱抬頭

11.公司統一編號

10.消  費  日 期

西元       年      月     日

持卡人同意依照信用卡使用規定‚一經使用或訂購物品,均應按所示之全部金額付給發卡銀行