卡       號

正面(檢查碼四碼)

1.有  效  期  限

西元        年         月

2.姓          名

3.身 份 證 字 號

4.出  生  日  期

民國        年     月     日

5.聯  絡  地  址

6.電          話

(公)                     (宅)

7.消  費  金  額

新台幣:    拾    萬    仟    佰    拾    元整

8.持 卡 人 簽 名

9.核  准  號  碼

 免填

10.公司名稱抬頭

11.公司統一編號

12.消  費  日 期

西元       年      月     日

持卡人同意依照信用卡使用規定‚一經使用或訂購物品,均應按所示之全部金額付給發卡銀行